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    抑郁症的心理治疗(综述)
    2013-09-04 13:47:20   来源:转贴   评论:0 点击:

    目前有多种方法可以治疗抑郁症,究竟哪种方法对病人最好,还需要考虑到个体差异的重要性。
    王立娜
    神经疾病与精神卫生 2005年 第5卷 第4期 325-328


     


    抑郁症是以显著而持久的心境障碍为主要特征的一种疾病,抑郁症患者常有兴趣丧失、自罪感、注意困难、食欲丧失和有死亡或自杀观念,其他症状包括认知功能、语言、行为、睡眠等异常方面的表现。所有这些变化的结果均导致患者人际关系、社会和职业功能的损害。近年来,随着社会竞争日趋激烈,各种应激性生活事件不断增加,心理压力增大,使抑郁症的患病率呈上升趋势,它已成为威胁人类健康和影响生活幸福度的严重疾病。

    目前有多种方法可以治疗抑郁症,究竟哪种方法对病人最好,还需要考虑到个体差异的重要性。现今,精神科临床对抑郁症的处理越来越趋于药物与心理治疗的综合应用,合用不仅可以减轻或缓解病人的症状,而且可以提高病人的心理社会适应功能水平,改善其生命质量,是最具成本- 效果干预的方式之一,有必要得到重视和推广应用。本文简单概述目前精神科临床对抑郁症患者常用的各种心理治疗的方法和选择。

    1  心理治疗的方法

    常见的行之有效的抑郁症心理治疗方法有一般性的心理治疗;认知行为治疗;支持性心理治疗;人际心理治疗;心理音乐治疗。

    1. 1  一般性的心理治疗
     在选用心理治疗前,治疗医师应详细了解和分析病史,包括患者的个性、生活事件、社会关系和行为表现等。开始1~3 次心理治疗应以解决问题和制订治疗性协议,明确医生与患者在治疗中的责任。

    医生同患者的第一次接触既是诊断的开始,又是治疗的开始,医生与患者的每一次接触都具有广义的心理治疗意义,对待患者,医生要坚持以“心理治疗性基础态度”。其中耐心、理解、肯定及信心很重要。对于患者诉说的痛苦(抑郁体验) ,沉默地认可,往往比简单的安慰更有利[ 1 ] ,对患者的抱怨、诉苦,医生应始终耐心倾听病人的诉说,态度要认真严肃,对于有自杀倾向的病人,医生在谈话时要毫不回避地、公开谈论这一问题。单靠限制性措施来阻止自杀并不是行之有效的,而医生与病人之间的沟通对于预防自杀往往很重要,具体的建议方法如下:

    (1) 疏导与渲泄:患者在寻求心理治疗前的处境是无人理解、无处诉说的,因此医生要关心、富有同情心、安静地倾听,使病人清楚他的痛苦已被人们作为现实接受了; (2) 在与患者交谈中要避免矛盾性及可引起患者误解的表述; (3) 不因治疗困难而失去信心,要以足够的耐心,坚韧地带领病人渡过发病期; (4)接受现实,积极行动:森田疗法将“顺其自然,为所当为”视为一种生活的态度[2 ] ,通过积极的行动,去获得成功和喜悦; (5) 健全人格与完善自我:精神分析理论认为抑郁症的产生是缺乏基本的安全感,将挫折转化为针对自己的愤怒,因而颓丧、抑郁。所以让病人了解自己心理动态与病情,洞察自己对困难的反应模式来促进人格的成长。(6) 社会支持:社会支持、家人、朋友、同学的精神支持,可以改变患者不良认知和提高其适应能力,有助于改善人际关系。家庭治疗是十分重要的、急性的或持续时间较长的抑郁症会给家庭生活带来影响,家属对患者的反应会直接影响到预后的效果。医生应首先让家属了解到疾病的症状特点、病程及治疗情况。对患者的症状必须认同,并需要理解、耐心和正规治疗。疾病是有自身规律的,试图通过改变环境(如送患者度假、疗养) 来提高情绪是不可行的,这样只会使病情加重。

    随着医学模式的转变及人们对健康需求的提高,抑郁症患者更需要特殊的关怀、照顾和护理。要坚持“以人为本,全心照顾”,不断提高抑郁症患者的生活质量,确保患者康复。实践证明,普及抑郁症的基本知识及相关的心理卫生常识宣传,使患者能及时识别抑郁症,而及时得到正规治疗,调动发挥各种社会资源,通过各种有效地途径和方法,预防抑郁症的复发,是家庭、社会防治的重点。

    1. 2  认知行为治疗 
    根据Beck 的观点[3 ] ,抑郁症病人往往存在一定形式的认知偏见,而这种偏见与抑郁发作密切相关,并阻碍着病人的康复。目前观点认为抑郁症患者存在功能失调性认知是在童年的生活经验中形成的,通常无明确表达,不为意识所察觉,具有相当的稳定性,它既是抑郁症的一种特征症状,也是人格的一部分,在一定程度上支配着人们的情感和行为。认知治疗的作用就是改变病人的认知偏见,主要方法就是医生和病人一道来找出和矫正导致抑郁症状产生的“功能失调性信念”。近年来,临床上往往将认知和行为治疗合并起来应用,称之认知行为治疗。认知行为治疗仅适用于急性期过后的患者或轻性抑郁症患者,尤其是针对病情缓解阶段出现的问题,对否定性认知要逐一确定。反推论,辨证地,由浅入深的进行。同时增强肯定性认知,在方法学上,要借鉴行为治疗与直接教育的经验,在内容上含有精神动力学要素,医生要帮助患者辨认他们的负性思维和逻辑错误,让患者用实践检验自己的认知假设,用改变行为来改变认知,用理性的信念代替非理性的信念,重建健康的认知结构,使患者能客观的对待自己,预测未来。高勇等人曾有研究[4 ] ,采用一些基本的认知行为治疗的原理,配合药物治疗取得了比较满意的结果。他们建议在抑郁症的治疗过程中配合采用认知心理治疗,可会很好的起到预防复发且疗效持久的目的。另有研究报道[3 ] 。认
    知治疗的疗效对复发的预防可能更好,其复发率为20 %~40 % ,而药物治疗的复发率为60 %~75 %。

    1. 3  支持性心理治疗 
    支持性心理治疗,又称支持疗法,是指在执行医护过程中,医护人员对病人的心理状态合理的采用劝导、鼓励、同情、安慰、支持以及理解和保证等方法。来帮助病人认识问题[5 ] ,其目的是消除病人的不良情绪,使其处于接受治疗的最佳心理状态,从而保证治疗的顺利进行,使疾病早日康复[ 6 ] ,其主要形式包括: (1) 建立良好的医患关系,促使病人变被动为主动,增进防治效果; (2) 运用医学治疗原则,要求病人履行病人角色的义务,接受医生的合理建议和指导; (3) 医护人员要视病人如亲人,针对病人的依赖心理,自觉或不自觉的扮演父母的角色[7 ] ; (4) 要使用人际沟通的技巧劝说病人保持良好的心境,有健康的生活方式,树立战胜疾病的信心。操作方法应具体; (5) 医务人员对病人的各种躯体不适,应进行生物学解释,提高病人对健康的自护能力; (6) 医护人员查房后分析和讨论病情应对患者有所回避[8 ] ,以免加重病人的心理负担。

    1. 4  人际心理治疗 
    人际心理治疗主要用于治疗成人抑郁症急性期,旨在改善抑郁病人的一些社交问题。抑郁症病人常见的人际问题包括四方面:不正常的悲伤反应、人际冲突、角色转变困难和人际交往缺乏。因此,给予病人实施正确的人际心理治疗,可以达到缓解抑郁症状,解决病人人际关系的问题。其主要技术包括[ 3 ] : (1) 采用直接或间接询问的技术,使病人面对和正视问题; (2) 情感的鼓励; (3) 确认靶症状, 澄清角色、沟通与分析、解释与释义;(4) 治疗性医患关系的应用; (5) 行为矫正治疗。治疗的特点包括: (1) 重点是目前困难的处理,而不是解决过去的问题; (2) 治疗的目标是识别与治疗原发抑郁症和抑郁发作伴发的继发症状; (3) 治疗技术包括确认靶症状,澄清角色与修正沟通模式。

    虽然目前对人际心理治疗的应用和研究没有认知治疗那样广泛,但一些临床对照研究已经报道了它的疗效在治疗急性抑郁发作方面与药物治疗相似,如果作为维持治疗的话,它具有长期预防复发的作用。

    1. 5  心理音乐治疗
     心理音乐治疗是现代医学模式转移过程中,医学、心理学、社会学、物理学、美学
    等学科交叉结合形成的一种新型治疗方法。中枢神经系统中的大脑边缘系统和脑干网状结构[ 9 ] ,对人体内脏及躯体功能起主要调节作用,音乐对这些神经结构能产生直接或间接影响,美好的音乐能促使人的感情得以宣泄,情感得以抒发,促进血液循环,增强胃肠蠕动及消化腺体分泌,加强新陈代谢活动及提高免疫抗病能力,从而消除郁闷情绪,心绪安定,胸襟开阔,益于身体健康。(1) 治疗方式[10 ] :依靠听觉器官感受音乐,领悟音乐所产生的各种效应,达到心理上产生的自我调整作用,是该疗法的重点,其包括被动感觉式和主动感觉式两种。(2) 疗程与方法[ 10 ] :音乐心理治疗每疗程为:每日1 次,每次20 分钟,7~14 次为1 个疗程,间隔7 天再进行下1 个疗程。每例病人均给予2 个疗程,在每个疗程内应辅加集体性心理保健及音乐艺术讲座,特殊病例应另加个别心理治疗。(3) 音乐编组及适用范围[ 10 ] : ①A组乐曲雄壮有力,多用于重型抑郁症; ②B 组乐曲紧张而平稳,多用于轻型抑郁症; ③C 组乐曲舒展平衡而松散较慢,有镇静,解除抑郁及催眠作用,多用于治疗神经衰弱,情感脆弱伴抑郁情绪者。


    2  特殊年龄抑郁症患者的心理治疗策略
    2. 1  青少年抑郁症的心理治疗
    2. 1. 1  青少年抑郁症的特点 国外有研究发现童年经历是造成抑郁的重要因素,如童年时非父母亲自抚养;家庭成员有暴力行为;孩子经历虐待;童年生活不愉快等情况下,青少年的抑郁得分高。青少年正处于心理和生理快速发展的青春期,情绪不稳定,容易出现抑郁等负性情绪,对他们的正常学习和生活以及心理健康造成很大影响。个体的抑郁情绪与童年经历、来自家庭和学校的心理社会因素、精神疾病、物质滥用等诸多因素有关[11 - 18 ] 。

    青少年抑郁症自发缓解可能性较高,倾向于自限性疾病,但存在复发的危险。近年有研究表明,青少年抑郁症经抗抑郁剂治疗缓解后1 年内复发率可高达40 %~50%[13 ] ,且反复发作可影响青少年认知功能发展[14 ] ,并且增加自杀的危险性。

    针对上述青少年抑郁症的特点,目前提出采用认知行为治疗、人际关系治疗、家庭治疗等方式,可作为青少年抑郁症特别是急性发作和轻中度抑郁症的首选。

    2. 1. 2  临床疗效评价

     在已发表的4 项随机对照研究中,仅有一项研究结果表明,患者随访半年以上,心理治疗可显著减少复发[15 ] ,另一项认知行为治疗缓解的患者中半年内大约半数复发[16 ] ,而非随机研究中患者缓解后采用认知行为治疗,复发率大大降低。

    对于青少年抑郁症的心理治疗,最有效的治疗形式是个别心理治疗而非集体心理治疗。青少年时期正是其认知方式、价值观形成的重要阶段,因此认知行为治疗的针对性就更为突出。认知行为心理治疗对轻中度抑郁症效果较好。可用来预防少儿抑郁急性发作。在进行心理治疗时,医生应根据临床实际情况及条件,可以灵活交叉选用心理治疗方法与形式,必要时可联合应用抗抑郁剂,以求最大临床疗效。

    2. 2  老年抑郁症的心理治疗
    2. 2. 1  老年抑郁症的特点
     老年期抑郁症,可导致严重的保健问题,包括保健费用上升,自杀或疾病死亡率的上升,以及因躯体和认知障碍导致残疾加重。并且,老年抑郁症的长期预后变化很大。研究显示[19 ] ,随访1~3 年,仅有1/ 4~1/ 3 的患者健康良好。70 岁以上的患者预后欠佳,易于复发,这对长期临床治疗提出了挑战。

    老年重性抑郁症既有医学因素又有心理社会学因素,两者共同导致长期疗效的脆弱性,尤其是在70岁以上的患者,目前认为药物治疗合并心理治疗可能为最佳的保持老年抑郁症复发患者健康的长期治疗对策。联合治疗是老年抑郁症的最佳选择,并可改善药物治疗的依从性,其疗效明显优于单一治疗。

    2. 2. 2  老年抑郁症心理治疗的特点
     对老年抑郁症患者的心理治疗主要采取一般性心理治疗和支持性心理治疗辅以周到细致的生理方面的护理,具体方法如下: (1) 要建立良好的医患关系,必要时可采用一些非语言的沟通方式,使患者有安全感,信任感; (2) 医护人员要重视患者的感受,使其能够感觉到被尊重,从而提升自我价值感; (3) 老年抑郁症患者常有自卑、自感无用等负性认知或负性的自我评价。因此,要有针对性的进行医疗护理干预,协助患者树立自尊; (4) 要协助患者维护自己的权利,树立自我决定意识,帮助他们作出决定,以减轻其精神负担; (5) 鼓励患者主动参加集体活动,在与病友的接触中,建立相互关怀,建立友谊,从中获得成就与满足; (6) 鼓励家属参与患者的活动,使其能够正确面对患者的诸多问题,以更好地调整好家庭的适应能力。

    另外,针对老年抑郁症患者的临床特点,还应采取相应的生活护理,如保证营养,保证休息,耐心引导协助患者保持个人卫生,努力提高患者的生活兴趣,培养患者对生活的信心,以便更好的配合治疗。

    3  抑郁症心理治疗的选择
    抑郁症按其来源可分为三类:内源性抑郁、体因性抑郁和心因性抑郁[20 ] 。了解患者抑郁的主要来源和不同表现,以使心理治疗的选择有所侧重,也是对精神科临床医生的一个较高的要求。

    3. 1  内源性抑郁
     这类患者发病往往缺乏明显的社会的心理因素背景。因此,许多医生对这种抑郁在治疗上只强调药物的作用。然而从心理动力学观点看,这种抑郁实际上仍存在潜在的日常生活事件。

    针对这样的患者,前期治疗应以药物治疗为主,心理治疗只能在较浅的层面上进行。可给予一些心理健康知识的辅导、理解和安慰性支持性疗法。在患者的抑郁情绪得到缓解后,开始对其进行认知性的治疗,配合使用一些行为治疗技术,一般能够完成这一阶段心理治疗的患者,其抵抗抑郁复发的能力明显增强。这样的治疗不仅对治疗医师的技术有很高的要求,还要求患者有较强的求治愿望和一定的领悟能力,临床上能够接受这一层次心理治疗的患者十分有限。许多心理医生相信,能够完成这一阶段治疗的患者可望最终彻底摆脱抑郁药物的依赖。

    3. 2  体因性抑郁
     体因性抑郁包括各种由躯体、神经系统疾病以及药物和各种有害物质所致的抑郁。对这类患者除积极治疗原发病,其心理治疗也是不容忽视的。前期可采用认知治疗,使患者能够以积极乐观的态度来面对自己的疾病。对部分有一定领悟力和求治欲的患者,可作进一步的心理动力学治疗。大多数体因性抑郁属于心身疾病范畴,矫正其不良的行为模式,可以大大提高对其躯体疾病治疗的疗效。如Clark[ 21 ] 等研究发现,脑卒中后抑郁的发生及其严重程度明显影响病人康复锻炼的主动性,影响患者神经功能的恢复,造成康复困难,且可增加脑卒中患者的病死率,使死亡的危险性增加2. 4 倍。在对这些病人经过健康的神经心理治疗后,不仅可以改善抑郁症状,也有助于神经功能康复,提高病人的生存质量。

    3. 3  心因性抑郁
     心因性抑郁包括各种有社会心理因素所致的抑郁状态。近年来,有学者研究认为与创伤后应激障碍相比,抑郁症与创伤经历的关系更为密切[22 ] ,对这类患者的心理治疗并不复杂,一般给予合理的疏导和安慰,都可获得较满意的疗效。并且大多数患者都表现出强烈的求治欲望。但值得注意的是,他们常常把求医行为作为平衡内部心理冲突的一种方式,而并非是解决心理冲突。因此,治疗医师最主要的是要具备足够好的共情技巧,以取得患者的认同。然后在正性移情的基础上逐步引导认识自己的潜意识动机,千万不可操之过急。

    4  总结
    心理治疗的效果受到各种因素的限制,研究显示HPA 轴活性增高的患者对心理治疗反应较差,这支持了临床上对生物学特征的抑郁症患者进行药物治疗比心理治疗更有效的观点。多数研究认为抑郁的严重程度也可影响治疗效果。对轻到中度的抑郁单独进行心理治疗可取得与药物治疗相同的效果,且无副作用;而严重抑郁症应该选择药物治疗或与心理治疗联合进行。实践证明,心理治疗是一种有效治疗抑郁症的方法,但心理治疗的疗效与抑郁症的生物学特性之间的关系尚有待进一步研究。

    总之,抑郁症的心理治疗与心理防护在临床上举足轻重,从临床实践看,患者需要的不是单纯的说教和一成不变的心理治疗,而是需要医生的人格、素养、经验与理论有机结合,需要创造性的心理治疗。

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